ID=633620991848437500 Ver. 0.9   Forsikringstager       GF Forsikring a/s Jernbanevej 65 5210 Odense NV bilskade@gfforsikring.dk Dir. Telefonnr. 72244250 Åbningstider (08:30 - 16:00 mandag - fredag) CVR-nr. 26 23 14 18     Anmeldelse motorcykel/knallert skade med kendt modpart   Stilling: Navn: Adresse: Postnr.: By:   Telefon privat/arbejde: Eventuel e-mail: Bank-/girokonto: Reg.nr.: Kontonr: CPR-nr.:                     Policenummer:   Forsikrede motorcykel/knallert Registreringsnummer Fabrikat/type/motorstørrelse Årgang Farve Fører ForsikringstagerÆgtefælle/samleverhjemmeboende barnlåner/leaserreparatørandre - angiv: Har pågældende gyldigt kørekort til motorcyklen/knallerten JaNej Kørekortnr. udtedt den Førerens navn (hvis forsikringstager ikke er fører) Adresse Postnr. By Cpr.nr. Skadedato og skadested Hvornår skete skaden? (dato og tidspunkt) Hvor skete skaden? Politianmeldelse Politianmeldt NejJa stationens navn: Alkotest(ballon) JaNej Spiritusprøve (blod) JaNej Skade på motorcyklen/knallerten Hvilken skade er sket? Skaden bedes markeret med O Hvis motorcyklen/knallerten ikke allerede er indsat til reparation, beder vi dig indsætte den på værksted og anmode om at kontakte vores taksator. Vi gør opmærksom på, at reparation ikke må påbegyndes, før taksatoren har besigtiget skaden. Skal skaden repareres? JaNej Modpart BilMotorcykelKnallertCykelFodgængerAndet angiv: Modpartens navn Adresse Postnr. By Telefon Modpart Forsikringsselskab Policenummer Registreringsnummer Mærke, type, farve på køretøjet Skade på modpartens køretøj Skaden på bilen bedes markeret med O Er modpartens køretøj kaskoforsikret? JaNejVed ikke Beskrivelse af hændelsesforløbet (eventuelt yderligere forklaring og rids kan vedlægges) Rids over uheldsstedet (eventuel yderligere forklaring og rids kan vedlægges) Beskrivelse af uheldsstedet Kørte du Kørte modparten På motorvej JaNej På motorvej JaNej På afmærket hovedvej JaNej På afmærket hovedvej JaNej Fra vej med vigepligt JaNej Fra vej med vigepligt JaNej På offentlig/privat vej JaNej På offentlig/privat vej JaNej Fra markvej, ejendom, privat grund JaNej Fra markvej, ejendom, privat grund JaNej Din hastighed i km/t: Modpartens hastighed i km/t: Hvor kom modparten fra højrevenstreforfrabagfraparkeret uden lysparkeret med lys Hvilke lygter havde du tændt blinklyspositionslysnærlysfjernlys intet Gadebelysning tændt JaNej Hvordan var vejret lystmørktklarttågetandet Personskade (ved skade på mindreårige - venligst forældres navn. Navn Adresse Postnr. By Hvori består skaden? Skadelidte var (Fører, passager, andet) Navn Adresse Postnr. By Hvori består skaden? Skadelidte var (Fører, passager, andet) Skade på ting (der ikke tilhører forsikringstager) Ting Skadens omfang Ejer Hvor befandt tingen sig? Vidner (som ikke befandt sig i/på de implicerede køretøjer) Navn Adresse telefon Hvor befandt vidnet sig Navn Adresse telefon Hvor befandt vidnet sig Navn Adresse telefon Hvor befandt vidnet sig Skyld Hvem bærer efter din mening skylden og hvorfor? Underskrift Jeg erklærer hermed de oplysninger jeg har givet i anmeldelsen, svarer til de faktiske forhold. Sted og dato Forsikringstagerens underskrift